¿Sigue siendo clínicamente válida la pregunta sorpresa?

La pregunta sorprendente es: "¿Me sorprendería si este paciente falleciera en los próximos doce meses?" o en cualquier otro plazo que el médico esté considerando. Se introdujo hace quince años como una herramienta de detección simple para identificar mejor a los pacientes que podrían beneficiarse de hospicio u otro cuidados paliativos.¹ La idea era que la redacción ayudara a los médicos a mitigar los efectos teóricos del optimismo y a reducir la tendencia a sobreestimar el pronóstico. Por ejemplo, en términos muy generales, White et al. descubrieron que los médicos tienden a sobreestimar la supervivencia por un factor de dos.²

Tras varios estudios que sugerían la utilidad de la pregunta sorpresa, esta se popularizó y se incorporó al Marco de Estándares de Oro y a la Herramienta de Indicadores de Cuidados Paliativos y de Apoyo. Sin embargo, algunos autores han comenzado a cuestionar la utilidad de la pregunta sorpresa.^3,4 En resumen, argumentan que la pregunta sorpresa carece de la sensibilidad suficiente para ser una herramienta de detección. Entre quienes expresan esta preocupación se encuentran James Downar, MDCM, y Russell Goldman, MD, MPH.⁴ En su metaanálisis, concluyen que la pregunta sorpresa demuestra una sensibilidad de 67% y una especificidad de 80,2%. En un comentario posterior publicado por el Revista de la Asociación Médica Estadounidense, Downar, Pete Wigier, PhD, y Peter Tanuseputro, MD, PhD, defienden una preferencia por los enfoques de macrodatos que incorporan más variables de las que el "hardware tradicional" podría calcular.³ Ofrecen el mHOMR⁵ herramienta y RESPETO⁶ herramienta como alternativas potencialmente más precisas.

En contraargumento, Rafael Romo, doctor en enfermería especializada en salud pública, y Joanne Lynne, doctora en medicina, escriben en apoyo de la pregunta sorpresa.⁷ Argumentan que la pregunta sorpresa sigue siendo una buena herramienta para su propósito original: identificar a los pacientes que requieren mayor atención, especialmente en lo que respecta a un pronóstico más formal, el seguimiento del pronóstico y la evaluación de sus necesidades de cuidados paliativos. Para que sean prácticas, las herramientas de cribado deben ser ampliamente aplicables, de menor coste y más precisas que las alternativas. Y, quizás lo más importante, deben integrarse sin problemas en el flujo de trabajo existente.

Curiosamente, la sensibilidad observada por Downer et al. es mayor que la sensibilidad reportada en una revisión anterior publicada en Atención oncológica.⁸ No obstante, la revisión anterior concluyó que la pregunta sorpresa tenía una precisión superior en comparación con el pronóstico temporal. Además, la revisión halló que la herramienta de detección tenía un mayor valor predictivo que el tipo de cáncer, la edad, el estadio del cáncer o el tiempo transcurrido desde el diagnóstico.

Para los pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad, la capacidad del equipo clínico para predecir el tiempo de supervivencia resulta fundamental para la toma de decisiones clínicas y para que el paciente participe activamente en ellas. Esto cobra especial relevancia al decidir cuándo y si se debe informar al paciente sobre la existencia de servicios de cuidados paliativos. Al igual que ocurre con muchos servicios médicos a los que se remite a pacientes, el público en general desconoce el propósito, los beneficios y los requisitos de los cuidados paliativos.^9,10 Por lo tanto, el hecho de que un médico inicie o no la educación del paciente sobre los cuidados paliativos resulta ser el factor predictivo más importante de si un paciente recibirá o no cuidados paliativos.^10,11 Entre el subgrupo de pacientes con un pronóstico de seis meses o menos, los beneficios de los cuidados paliativos incluyen una mayor satisfacción familiar y un mejor control de los síntomas que el que se logra en otros entornos asistenciales;¹² mayor calidad de vida;¹³ mejor situación de duelo y mayor supervivencia entre los cónyuges viudos;¹⁴ La supervivencia de los pacientes mejoró en días o meses;^15-19 Medicare cubre los beneficios del programa 100% para servicios de cuidados paliativos, medicamentos relacionados con el diagnóstico, suministros y equipos. Además, una mejor utilización de los cuidados paliativos se asocia con menores costos de atención y menores tasas de reingreso hospitalario.²⁰ Los expertos recomiendan que los médicos introduzcan temas de planificación anticipada de la atención médica cuando el pronóstico sea de un año, para que los pacientes tengan tiempo suficiente para reflexionar sobre sus opciones.²¹ Si meses después un médico recomienda el ingreso en un centro de cuidados paliativos, no será la primera vez que las familias oigan hablar de ello.

Ya sea que los médicos recurran a preguntas inesperadas, herramientas de pronóstico más formales o una combinación de enfoques, identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de cuidados paliativos o de hospicio es solo el primer paso. Avatar Home Health & Hospice colabora con médicos y familias en todo el área metropolitana de Houston y The Woodlands para ayudar a los pacientes a recibir el nivel de atención adecuado en su hogar, incluyendo cuidados paliativos y servicios de hospicio. Con personal clínico bilingüe, disponibilidad de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y un equipo de derivación que generalmente responde en 30 minutos durante el horario laboral habitual, Avatar facilita una transición lo más rápida y fluida posible desde el reconocimiento clínico hasta la atención de apoyo.

Referencias

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2. White N, Reid F, Harris A, Harries P, Stone P. Una revisión sistemática de las predicciones de supervivencia en cuidados paliativos: ¿cuán precisos son los clínicos y quiénes son los expertos?. PloS One. 25 de agosto de 2016;11(8):e0161407.
3. Downar J, Wegier P, Tanuseputro P. Identificación temprana de personas que se beneficiarían de un enfoque paliativo: del descubrimiento inesperado a la rutina. Red JAMA Abierta. 4 de septiembre de 2019; 2 (9): e1911146.
4. Downar J, Goldman R, Pinto R, Englesakis M, Adhikari NK. La “pregunta sorpresa” para predecir la muerte en pacientes gravemente enfermos: una revisión sistemática y un metaanálisis. CMAJ. 3 de abril de 2017;189 (13): E484-93.
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6. Hsu AT, Manuel DG, Taljaard M, et al. Algoritmo para predecir la muerte entre adultos mayores en el entorno de atención domiciliaria: protocolo de estudio para la herramienta de evaluación de riesgos para el apoyo: predicciones para la vida de los ancianos en la comunidad (RESPECT). BMJ Open. 2016;6(12): e013666.
7. Romo RD, Lynn J. La utilidad y el valor de la “pregunta sorpresa” para pacientes con enfermedades graves. CMAJ: Revista de la Asociación Médica Canadiense. 21 de agosto de 2017;189(33):E1072.
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